یک فرد ۶۰ روز از تاریخ رویدادی واجد شرایط برای ثبت‌نام در پوشش سلامت یا تغییر طرح خود از طریق کاورد کالیفرنیا زمان دارد.

چه چیزهایی به‌عنوان فرصت ثبت‌نام ویژه حساب می‌شود؟ (رویدادهای واجد شرایط)

اعتبار مالیاتی حق بیمه و کاهش‌های مشارکت هزینه

اعتبار مالیاتی حق بیمه چیست؟

• اعتبار مالیاتی حق بیمه، هزینهٔ حق بیمهٔ ماهیانه را کاهش می‌دهد.
• شما می‌توانید هر ماه اعتبارتان را درخواست (اعتبارهای ویژهٔ مالیاتی حق بیمه) و یا هنگام ارائه اظهارنامه مالیاتی دریافت کنید.
کاهش‌های مشارکت هزینه چیست؟
• کاهش‌های مشارکت هزینه پس‌اندازهایی هستند که با برخی از طرح‌های بهداشتی در دسترس هستند و به کاهش هزینه‌های کسر، سهم بیمه و پرداخت‌های مشترک کمک می‌کند.
• کاهش‌های مشارکت هزینه فقط از طریق طرح‌های سطح نقره‌ای در دسترس هستند.

نمودار واجد شرایط بودن:

اگر برای هیچ‌یک از برنامه‌های فوق، واجد شرایط نیستید، ممکن است واجد شرایط برنامهٔ دائمی بهداشت جامعه Kaiser باشید؛ برای جزئیات بیشتر اینجا را ببینید.
لطفاً با یک ثبت‌نام‌کننده مدی‌کال یا مشاور معتبر ثبت‌نامِ کاورد کالیفرنیا مشورت کنید، زیرا حداقل‌های درآمد می‌تواند بسته به اندازهٔ خانوار و عوامل دیگر متفاوت باشد.

مدارک لازم

• مدرک شناسایی
• کارت شناسایی/گواهینامه رانندگی یا
• پاسپورت یا
• گواهی تابعیت یا شهروندی ایالات متحده یا
• کارت اقامت دائم
• مدرک وضعیت مهاجرت یا حضور قانونی برای کالیفرنیا
• مدارک را اینجا مشاهده کنید

مدرک اقامت در کالیفرنیا
• شواهد ثبت‌نام متقاضی در یک آژانس استخدام عمومی یا خصوصی در کالیفرنیا
• گواهینامه یا کارت شناسایی کالیفرنیا
• فرم ثبت‌نام وسایل نقلیه در کالیفرنیا که به نام متقاضی باشد
• شواهدی که نشان دهد متقاضی در کالیفرنیا مشغول به کار است
• شواهدی که نشان دهد متقاضی فرزندانش را در مدرسه‌ای در کالیفرنیا ثبت‌نام کرده است
• شواهدی که نشان دهد متقاضی در حال دریافت کمک‌های عمومی در کالیفرنیا است
• فرم یا رسید ثبت‌نام رای‌دهندگان، کارت اطلاع‌رسانی رای‌دهندگان، یا خلاصه‌ای از ثبت‌نام رای‌دهندگان
• صورت‌حساب خدمات عمومی کالیفرنیا به نام متقاضی
• رسید اجاره یا وام مسکن کالیفرنیا به نام متقاضی
• سایر مدارک برای پشتیبانی از اثبات اقامت در کالیفرنیا

مدرک درآمد
• فیش حقوقی
• فرم اظهارنامه مالیاتی
• فرم خوداظهاری

متقاضیان اجازهٔ پرسیدن چه سوالاتی را دارند؟

• متقاضیان نمی‌توانند سوالات شخصی که لازم نیست به عنوان بخشی از روند ثبت‌نام پرسیده شوند را بپرسند.
• متقاضیان نمی‌توانند در مورد وضعیت شهروندی یا مهاجرت هر یک از اعضای خانواده یا آشنایان که برای دریافت پوشش درخواست نمی‌کنند، سوال کنند.

لطفاً در صورت نیاز به کمک در دریافت یا گردآوری این مدارک با یک ثبت‌نام‌کنندهٔ مدی‌کال یا مشاور ثبت‌نام تأییدشدهٔ کاورد کالیفرنیا مشورت کنید.

معمولاً سه نوع طرح بیمه وجود دارد که عبارتند از: اچ‌ام‌او ،پی‌پی‌او و ای‌پی‌او.  

• • اچ‌ام‌او طرحی است که در آن فرد بیمه‌شده یک پزشک مراقبت اولیه (PCP) مشخص دارد و در صورت تمایل به مراجعه به متخصص در شبکه، باید ارجاعی از پزشک مراقبت اولیه خود دریافت کند. در اچ‌ام‌او، هزینه‌های خارج از شبکه پوشش داده نمی‌شوند مگر در موارد اضطراری یا مراقبت فوری. 
• ی‌پی‌او خدمات خارج از شبکه را پوشش نمی‌دهد مگر در موارد اضطراری یا مراقبت فوری. با این حال، افراد بیمه‌شده در یک ای‌پی‌او می‌توانند بدون نیاز به ارجاع از پزشک مراقبت اولیه، به متخصصان در شبکه مراجعه کنند. در افراد بیمه‌شده در یک ای‌پی‌او، نیازی به داشتن پزشک مراقبت اولیه نیست.
• افراد در یک پی‌پی‌او نیازی به داشتن پزشک مراقبت اولیه ندارند و می‌توانند بدون ارجاع به متخصصان در شبکه یا خارج از شبکه مراجعه کنند. با این حال، هزینه‌ها معمولاً زمانی که فرد به خارج از شبکه می‌رود، بالاتر است.

سقف‌های فلزی در کاورد کالیفرنیا

• چهار سقف فلزی موجود هستند: برنز، نقره‌ای، طلایی و پلاتینیوم.
• معمولاً با افزایش ارزش سقف فلزی، حق بیمهٔ ماهانه افزایش می‌یابد در حالی که هزینه‌های مشترک/حق‌الزحمه کاهش می‌یابد (هزینه‌های پزشکی بیشتری پوشش داده می‌شود).

کاورد کالیفرنیا
۱- اگر واجد شرایط باشید، پس از ارسال درخواست در CalHEERS، متقاضیان قادر خواهند بود یک طرح کاورد کالیفرنیا را انتخاب کنند، در غیر این صورت، متقاضیان یک نامه اطلاع‌رسانی در مدت ۴۵ روز دریافت خواهند کرد که برنامه‌هایی که خانواده واجد شرایط آن‌ها خواهد بود را مشخص می‌کند.
۲- پس از انتخاب طرح و انجام پرداخت اولیه، پوشش از اولین روز ماه بعد آغاز می‌شود.

مدی‌کال
۱- متقاضیان در صورت تأیید شدن در مدت ۴۵ روز تصمیم‌گیری در مورد پرونده خود را همراه با کارت شناسایی مزایا دریافت خواهند کرد.
۲- اگر تأیید شوند، افراد اطلاعات مربوط به گزینه‌های طرح بیمهٔ سلامت موجود در شهرستان خود را از طریق پست دریافت خواهند کرد.
۳- زمانی که یک فرد تأیید می‌شود، می‌تواند از مدی‌کال مبتنی بر پرداخت برای خدمات استفاده کند تا زمانی که طرح بیمهٔ سلامت خود را انتخاب کند.

پس از ثبت‌نام در طرح بیمهٔ سلامت، چه اتفاقی می‌افتد؟ چگونه می‌توانم اولین وقت ملاقات پزشک را تنظیم کنم؟

شما یک بسته ثبت‌نام و کارت شناسایی عضویت از طرح بیمهٔ سلامت انتخابی خود دریافت خواهید کرد.
اگر هنوز پزشک مراقبت اولیه (PCP) در طرح بیمه سلامت خود ندارید (و نیاز به داشتن یکی دارید، مانند اچ‌ام‌او)، با طرح بیمهٔ سلامت خود تماس بگیرید یا به وب‌سایت آن‌ها مراجعه کنید تا پزشکان و بیمارستان‌های نزدیک را که در طرح شما گنجانده شده‌اند شناسایی کنید.
• شما باید قادر باشید گزینه‌هایی مانند مکان و زبان را انتخاب کنید
• وقت ملاقات جدید برای پذیرش بیمار با پزشک مراقبت اولیه خود تنظیم کنید.

مهم: تمام طرح‌های بیمهٔ سلامت موظف به ارائهٔ مترجم‌های واجد شرایط هستند، پس اگر نیاز به مترجم دارید، از درخواست آن نترسید.

تمام طرح‌ها باید این خدمات اساسی سلامت را شامل شوند:

• خدمات بیماران سرپایی
• خدمات اورژانسی
• بستری در بیمارستان
• مراقبت‌های دوران بارداری و نوزاد
• خدمات بهداشت روان و درمان اختلالات مصرف مواد
• داروهای تجویزی
• خدمات و دستگاه‌های توانبخشی و آموزشی
• خدمات آزمایشگاهی
• خدمات پیشگیرانه و مراقبت‌های سلامتی و مدیریت بیماری‌های مزمن
• خدمات برای کودکان، از جمله مراقبت‌های دندان‌پزشکی و بینایی
آیا خدمات بهداشت روانی شامل می‌شود؟

• خدمات بهداشت روانی و رفتاری از خدمات اساسی سلامت هستند که هم تحت پوشش کاورد کالیفرنیا و هم مدی‌کال قرار دارند.
• این خدمات شامل مشاوره، روان‌درمانی، خدمات بستری و درمان اختلالات مصرف مواد می‌باشند.
آیا خدمات بهداشت پیشگیرانه را شامل می‌شود؟

• بیشتر طرح‌ها خدمات پیشگیرانه رایگان را شامل می‌شوند (بدون نیاز به پرداخت حق‌الزحمه یا سهم بیمه، حتی قبل از رسیدن به سقف کسر سالانه) زمانی که به پزشک در شبکه مراجعه می‌کنید.
• برای اطلاع از اینکه کدام خدمات پیشگیرانه شامل طرح شما می‌شود، با بیمه سلامت خود تماس بگیرید.
• خدمات شامل شده در کاورد کالیفرنیا.

در اینجا برخی از اصطلاحات کلیدی بیمه سلامت آورده شده است:

خلاصهٔ مزایا و پوشش (SBC): خلاصه‌ای از هزینه‌ها، مزایا، خدمات تحت پوشش و سایر اطلاعات مهم طرح بیمهٔ سلامت
• چگونه می‌توانم یک SBC دریافت کنم؟ شما آن را هنگام خرید پوشش، ثبت‌نام در پوشش، و درخواست آن از بیمهٔ سلامت خود دریافت خواهید کرد.
قابل کسر (Deductible): حداکثر مبلغی که باید از جیب خود بپردازید قبل از اینکه بیمه پرداخت کند.
حق بیمه (Premium): مبلغ ثابت که هر ماه برای بیمه سلامت خود پرداخت می‌کنید.
مبلغ مشترک (Co-pay): مبلغ ثابت پرداخت شده برای خدمات تحت پوشش.
• معمولاً طرح‌هایی با حق بیمهٔ پایین‌تر دارای مبلغ مشارکتی بالاتری هستند، در حالی که طرح‌هایی با حق بیمهٔ بالاتر دارای مبلغ مشارکتی کمتری هستند.
سهم بیمه (Co-insurance): درصد هزینه‌هایی که پس از پرداخت کسر برای خدمات تحت پوشش پرداخت می‌کنید.
حداکثر پرداخت از جیب (Out of pocket maximum): حداکثر هزینه‌ای که باید برای خدمات تحت پوشش در یک سال طرح پرداخت کنید. پس از آن، طرح بیمه ۱۰۰٪ هزینه‌های خدمات تحت پوشش را پرداخت خواهد کرد.
• کسرها، مبلغ مشترک و سهم بیمه برای خدمات داخل شبکه به حداکثر پرداخت از جیب محاسبه می‌شود.